Appel au calme !

(Un excellent article de blog hébergé par la Tribune de Genève, que je n’avais mis qu’en lien l’autre jour mais qui mérite en fait d’être diffusé largement. BR.)

par Jean-Dominique Michel.

L’épidémie en cours due au coronavirus Sars-CoV-2 est en train de générer un phénomène de panique planétaire. Ceci alors même que les autorités sanitaires ont dit et répété que la peur constituait un risque pire que l’épidémie elle-même. Et que les données dont nous disposons aujourd’hui, avec quelques semaines de recul, sont dans l’ensemble plutôt rassurantes. Explications et décryptages.

Le Pr Gilbert Deray, Médecin-chef du service de néphrologie de l’Hôpital de la Pitié Salpêtrière à Paris, vient de publier une tribune poignante : « Depuis 30 ans, écrit-il, de mon observatoire hospitalier, j’ai vécu de nombreuses crises sanitaires, HIV, SRAS, MERS, résurgence de la tuberculose, bactéries multi-résistantes, nous les avons gérées dans le calme et très efficacement.
Aucune n’a donné lieu à la panique actuelle. Je n’ai jamais vécu un tel degré d’inquiétude pour une maladie infectieuse et d’ailleurs pour aucune autre.
Et pourtant, je ne suis pas inquiet quant aux conséquences médicales du coronavirus. Rien dans les chiffres actuels sur la mortalité et la diffusion du virus ne justifie la panique mondiale sanitaire et surtout économique. Les mesures prises sont adaptées et efficaces et elles permettront le contrôle de l’épidémie. C’est déjà le cas en Chine, foyer initial et de loin le plus important de cet agent infectieux, ou l’épidémie est en train de s’éteindre. »

Ajoutant à juste titre que : « La couverture médiatique sur le coronavirus est très anxiogène et elle participe à l’affolement de chacun. »

Je ne suis ni microbiologiste, ni infectiologue. Mon domaine d’expertise, l’anthropologie médicale, consiste à analyser de manière scientifique les pratiques de soins et les dispositifs de santé publique. Ce que je fais depuis plus de 30 ans et m’a valu d’être invité à enseigner dans une quinzaine de programmes universitaires et de Hautes écoles en santé.

Mon expérience en santé mentale me laisse très préoccupé par la psychose collective que nous sommes en train de générer, et qui impacte violemment la vie de chacun(e) d’entre nous. Ces réactions de panique vont avoir des conséquences socio-économiques, culturelles et sociales dévastatrices. Quelques rappels sont essentiels quant à ce que nous savons et ce qui nous piège collectivement dans de graves distorsions cognitives.

Nos autorités font (à peu près) tout juste… et donc à peu près tout faux ?!

J’ai déjà écrit au sujet des nombreux paradoxes existant autour de cette épidémie. Celui-ci n’est sans doute pas le moindre : les décisions prises par nos autorités sont dans l’ensemble raisonnablement proportionnées. Elles rappellent qu’il n’y a pas de lieu de paniquer, seulement d’être prudents. Elles jouent une partition compliquée mais essentielle : être suffisamment alarmistes pour mobiliser autour des justes messages de prévention, sans nourrir des peurs excessives. Et elles se font donc tirer dessus des deux côtés !

C’est bien sûr la quadrature du cercle : comment garder raison sans paniquer ni minimiser les risques, de sorte à prendre les meilleures décisions face à une épidémie dont tout indique que nous pourrons la juguler efficacement.

Le Conseil d’État et le médecin cantonal genevois ont répété que les mesures prises visaient à contenir le rythme de croissance de l’épidémie pour éviter que les services d’urgence des hôpitaux soient saturés et protéger les personnes à risque. Le Pr Romand a rappelé avec fermeté que nous n’étions absolument pas en situation de catastrophe sanitaire.

Les toutes dernières mesures prises (fermetures des écoles en particulier) le sont sans que l’on sache si elles sont nécessaires ou inutiles. Le principe de précaution et une pression populaire manifeste ont conduit le Conseil fédéral à s’aligner sur les gouvernements qui ont déjà décidé de ce « grounding » scolaire. L’avenir nous dira ce qu’il en est d’une éventuelle contagiosité des enfants, qui ne tombent eux-mêmes pas malades du coronavirus. Il n’est en effet pas évident qu’ils puissent être contagieux en l’absence de symptômes comme la toux, mais les autorités ont préféré éviter d’avoir à le constater trop tard si d’aventure c’était le cas. Les donnée dont nous disposons indiquent pour l’instant que les pays qui ont fermé les écoles contenaient beaucoup mieux l’épidémie…

Quelques rappels utiles :

1/ L’épidémie en cours ne présente pas de danger pour l’immense majorité des gens.

La philosophie de l’OMS est de paniquer diligemment face à tout nouveau danger épidémique. L’idée est qu’il vaut mieux paniquer trop tôt que trop tard et ne pas perdre de temps face à des mesures d’endiguement. Avec une dramatisation contradictoire : on fait peur pour faire bouger les gouvernements, tout en professant par ailleurs que le virus est moins dangereux que la peur qu’il génère (?!)  Il importe donc de dire et de rappeler que les données à ce stade sont rassurantes : plus de 98% des personnes qui ont contracté le virus en guérissent, et sauf facteur de risque (comme le grand âge et/ou une pathologie somatique grave), l’infection est habituellement banale, et ne présente pas de danger particulier ! Sa mortalité (nous y reviendrons) n’est pas plus élevée que celle d’autres coronavirus. Par contre, et c’est tout le problème, elle s’avère dangereuse pour des groupes à risque avec le besoin de soins intensifs dans les cas critiques…

Le tableau statistiques suivant décrit la mortalité constatée en Italie sur les 1017 premiers cas, par tanche d’âge.

2/ Le taux de mortalité est fortement surévalué.

Pour une raison très simple : nous sommes incapables de quantifier à ce stade le nombre de personnes infectées mais non dépistées (notamment parce qu’elles ne sont pas ou que peu symptomatiques ou, depuis peu, qu’on ne fait plus de dépistage hormis pour les cas critiques). Le taux de mortalité est donc établi selon le ratio entre le nombre de cas déclarés et le nombre de personnes décédées, ce qui crée une évidente distorsion à la hausse.

Le taux originellement indiqué par l’OMS est en cours de révision à la baisse. Le virologue Christian Drosten, référence en Allemagne, l’évalue dans une fourchette allant de 0,3% à 0,7%. Selon les données suisses, on est actuellement à 0,6% au lieu des 2 à 3,5% attendus -ce qui nous remet dans les statistiques de létalité habituelles des coronavirus courants.

On ne le dira jamais assez : les précautions imposées ne le sont pas à cause du danger que court tout un chacun, mais dans le but d’une part de ralentir la progression de l’épidémie pour éviter de surcharger les hôpitaux et de l’autre de protéger les personnes à risque. Ce sont des mesures de précaution pour autrui que nous devons bien sûr tous respecter mais pas parce que nous serions en danger !

3/ Les autres facteurs de morbidité/mortalité sont occultés.

C’est une sacrée question ! Les vrais fléaux collectifs en santé aujourd’hui sont la malbouffe, la pollution, la sédentarité et le stress. Ils sont impliqués dans la totalité des pathologies chroniques (maladies cardio-vasculaires, diabète, cancers, maladies auto-immunes, neurodégénératives, et même psychiatriques, etc.) avec un ordre de causalité allant de 50 à 80% selon les pathologies. Et une mortalité globale stratosphérique en comparaison du COVID-19 !

Or, ces maladies sont elles-mêmes le principal facteur de risque pour celui-ci…

Les différences dans les taux de mortalité du COVID-19 selon les pays et régions, une fois les statistiques pondérées de la distorsion indiquée au point précédent, devront être pondérées une nouvelle fois en fonction de l’exposition aux grands facteurs de risque mentionnés ici.

Si des « tueurs silencieux » rendent certaines personnes malades et partant incapables de se protéger contre un virus normalement inoffensif, est-ce le virus qui est en cause ou cet effondrement de la capacité immunitaire du fait de facteurs pour lesquels rien de sérieux n’a jamais été fait sur le plan sanitaire ?!

Pour en donner un seul exemple, le Grand Conseil du canton de Genève vient d’adopter (à l’initiative du député et médecin Bertrand Buchs) une motion visant à taxer les sucres ajoutés dans l’alimentation. La Norvège, exemplaire en la matière, a obtenu une baisse de 50% des cas de diabète par une politique volontariste. Une politique de santé digne de ce nom, mise en œuvre avec la même détermination que celle que les autorités montrent face au COVID-19, permettrait de réduire drastiquement les pathologies chroniques qui dévastent la santé de la population… et la rendent vulnérables face à des épidémies comme celle-ci.

Cette considération bien sûr ne changeant rien à l’urgence de la protection à court terme des personnes à risque.

4/ Le prisme déformant des médias génère une transe collective.

Le décompte en direct du nombre de cas et de morts en particulier fait ressentir que la progression du danger est terrible, alors qu’une telle multiplication est propre à toutes les épidémies ! Le même traitement dramaturgique appliqué à n’importe quelle autre infection respiratoire virale produirait la même perception de catastrophe. Imaginez : la grippe saisonnière tue entre 10’000 et 60’000 personnes en France chaque année dans l’indifférence générale. Un décompte « live » de l’extension géographique du virus et du nombre de morts serait tout aussi terrifiant…

La carte donnée en sommet d’article reflète l’évolution hebdomadaire de l’épidémie de grippe saisonnière en France au cours de la saison 2016-2017. Rien de fondamentalement différent avec le Sars-CoV-2. Voici comment on transforme des événements sanitaires banals en catastrophe apparente…

Cette considération, froide puisque rationnelle, ne devant impliquer aucun déni de la gravité des complications vécues dans une faible proportion des cas. Ceux sur lesquels nous alertent des médecins en front dans les services d’urgence, et qui bien sûr sont dramatiques. Toute détresse respiratoire aigüe requérant une assistance respiratoire est terrible, a fortiori lorsqu’il y a un certain nombre  de cas. Toujours cet équilibre : bien sûr, le Sars-CoV-2 n’est pas une simple grippette ! Mais la grippe saisonnière non plus…

Les appels à la panique (on en a lus) sont compréhensibles et face à tout « négationnisme » peuvent même faire sens. Mais aussi causer des dommages psychotraumatiques ! Ce qui est un nouveau sacré paradoxe.

Comment paniquer sans paniquer tout en paniquant quand même suffisamment, mais pas trop non plus, voilà la situation compliquée dans laquelle nous sommes. Petit koan zen : paniquer sereinement ? Peut-être plus simplement : soyons responsables, engagés et vigilants pour ne nourrir ni l’inconscience ni la panique !

5/ La notion de risque est cognitivement déroutante.

Nous avons beau avoir affiné nos modèles probabilistes, la notion de risque encouru se réduit à une alternative bête et méchante pour chacun(e) d’entre nous : ou bien nous sommes en danger (ce qui est forcément hyper grave !), ou bien pas. Que nous ayons une chance sur cent, sur mille ou sur un million de mourir de quelque chose, notre cerveau effectue cette réduction en pilote automatique et c’est en l’occurrence le principal processus à l’origine de la psychose. D’où l’importance d’une mise en perspective de la part des scientifiques et des autorités.

6/ On observe un silence assourdissant des scientifiques et des autorités quant à cette juste mise en perspective des données.

Certes, comparaison n’est pas raison. Rappeler, comme je l’ai fait précédemment, que la mortalité annuelle due à la pollution atmosphérique est de 550’000 personnes en Europe chaque année (1’000’000 en Chine, 5’000 en Suisse) relève d’un autre ordre de données puisque chaque personne décédée n’en aura pas contaminé d’autres…

Toutefois, et sans cynisme, rappeler des ordres de grandeur est essentiel pour nuancer et contraster les données.  Le monde entier panique parce que (à ce jour) le Sars-CoV-2 a tué 5’000 personnes, dans une pandémie que nous avons les moyens d’arrêter par des mesures raisonnables. Alors que le problème cité plus haut en tue chaque année près de 9’000’000 dans le monde, sans que les autorités ne s’en soucient réellement nulle part et sans générer la moindre panique collective !

Les maladies respiratoires infectieuses « courantes » font chaque année 2,6 millions de morts à travers le monde. Nous en sommes à 6’500 morts pour le COVID-19.

La pire épidémie de grippe saisonnière en France (en 2017, ayant causé 60’000 morts) a réduit, de manière infime mais significative, l’espérance de vie nationale. Pour l’instant, avec le Sars-CoV-2, nous sommes dans un événement de faible amplitude de ce point de vue-là, et il faudrait des dizaines de milliers de morts supplémentaires chez nos voisins pour constater le moindre effet de cet ordre sur les statistiques de mortalité…

Cela n’enlève rien au drame de chaque décès et au problème sanitaire majeur qui est posé. Mais doit nous protéger contre cette perception fausse en termes de santé publique que la situation actuelle est catastrophique. Elle est grave, dramatique, préoccupante, mais reste limitée en rapport de ce que serait une véritable catastrophe ou à d’autres problèmes sanitaires actuels bien plus délétères mais moins visibles.

Les mesures d’exception qui sont prises le sont précisément pour éviter une catastrophe.

7/ Les projections alarmistes des autorités sanitaires reposent sur des modèles mathématiques systématiquement surévalués.

Les prédictions des épidémiologues font froid dans le dos. Dans le pire des cas, si nous ne faisions rien, il pourrait y avoir jusqu’à 70’000 morts en Suisse nous dit-on. La probabilité que ces projections se confirment est toutefois proche de zéro. Elles reposent sur une amplification à l’extrême des variables possibles selon le scénario du pire. Si le pire n’est en théorie pas absolument impossible, il est improbable en proportion de l’exagération des hypothèses. L’exemple chinois montre qu’avec des mesures au besoin vigoureuses il sera possible de contenir puis inverser les courbes épidémiques. D’où, bien sûr l’importance de la mobilisation en cours, mais sans peur particulière.

8/ Les données plaident à ce stade pour une certaine « banalité » du Sars-CoV-2.

Contrairement à ce qui est déclamé, le nouveau coronavirus semble montrer pour l’instant une virulence et une létalité comparables à celles de différents coronavirus déjà en circulation dans nos contrées. C’est en tout cas l’analyse de l’Institut Méditerranée Infection, principal centre de compétence pour les maladies infectieuses en Europe.

Son danger réside dans sa diffusion rapide et le nombre de cas requérant une hospitalisation. Ceci aujourd’hui compris et mesuré, les mesures prises visent à contenir autant que possible l’augmentation du nombre de cas critiques.

Une fois le pic (et le flip) passés, le Sars-CoV-2 a toutes les probabilités de subsister comme le 21^ème d’une série composée de 20 virus infectieux respiratoires déjà actifs, avec des caractéristiques en termes de virulence / contagiosité / létalité « habituelles ». Ou même de disparaître dans les mois qui viennent, aidés en cela par la mobilisation collective.

9/Nous avons toutes les raisons d’espérer en l’immunité de groupe et l’effet d’atténuation.

Lorsqu’une épidémie se répand, les personnes infectées (sans dommage pour l’immense majorité d’entre elles) développent une immunité qui par effet de masse devient un facteur de protection collective. Toute la logique vaccinale est basée sur ce principe. Ici, on évalue à 60% le seuil à partir duquel l’immunité de groupe mettra en échec la propagation du virus. C’est bien sûr beaucoup, mais certains de ces effets seront toutefois heureusement agissant avant cela…

Les mesures prises visent à lisser la progression de l’épidémie pour entre autres mettre à profit dans la durée l’émergence de cette immunité de groupe.

L’atténuation est un processus en lien avec le saut de la barrière inter-spécifique. On sait que le Sars-CoV-2 avait pour hôtes habituels d’autres espèces de mammifères. Quand un virus trouve le moyen d’envahir une nouvelle espèce et de s’y transmettre, on constate une virulence initiale, qui tend à s’atténuer par la suite. En fait, un virus n’a pas intérêt à tuer l’hôte qu’il envahit puisque sa propre survie en dépend. On peut donc espérer que la virulence -statistiquement relative- décroisse au cours des semaines.

10/Les perspectives de traitement sont bonnes.

En particulier, l’usage de la chloroquine (la nivaquine, antipaludique bien connu des voyageurs tropicaux du siècle passé) semble prometteur. Il s’agit d’un médicament efficace sur les coronavirus, peu coûteux, dont la pharmacocinétique est parfaitement connue. Le Pr Raoult vient de démarrer un essai clinique à Marseille, faisant suite à une première étude in vivo publiée par les Chinois et faisant état de résultats intéressants : il réduirait la durée de portage viral de 12 à 4 jours (ces résultats étant à confirmer) dessinant un possible usage curatif aussi bien que pour prévenir la contagion. D’autres médicaments déjà employés sur d’autres virus sont en train d’être évalués, avec de bonnes chances de présenter une efficacité thérapeutique.

Conclusion

Soyons sérieux, certes. Mais de grâce sortons de cette spirale insensée qui nous tient en haleine dans un état d’esprit apocalyptique. Il s’agit d’une situation sans précédent récent, mais avec un virus dans l’ensemble plutôt banal -malgré des conséquences graves dans une petite proportion de cas. Ces caractéristiques ne laissent pas sérieusement penser à ce stade que nous soyons face à une catastrophe sanitaire. Un état d’urgence sanitaire, oui. Une responsabilité sanitaire, oui. Un nécessaire engagement sanitaire de chacun(e), oui.

Raison pour laquelle nous nous devons de suivre scrupuleusement les instructions des autorités. A chacun son métier -je n’aimerais pas exercer le leur. Nous avons un devoir de solidarité et de responsabilité que nous devons assumer avec engagement et diligence.

Une fois la psychose et l’épidémie contenues ou passées, il sera important de se poser quelques questions.

Nous n’en sommes malheureusement pas encore là. D’ici là, poursuivons activement mais sereinement nos efforts !